Телемедицина в россии.

СОСТАВ Рабочей группы по разработке переченя требований, предъявляемых к телемедицинским центрам

• Денисов И.Н. (председатель) — проректор по учебной работе Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава России
• Кобринский Б.А. (заместитель председателя) — руководитель Медицинского центра новых информационных технологий МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

Члены рабочей группы:

• Атьков О.Ю. — Руководитель отдела новых методов диагностики Российского кардиологического научно-практического комплекса Минздрава России
• Афонин А.Ю. — заместитель начальника отдела прогнозирования и информационных систем Департамента развития и экономики здравоохранения Минздрава России
• Лядов К.В. — директор Государственного медицинского Центра Минздрава России
• Столяр В.Л. — Руководитель отдела современных информационных технологий и телемедицинского центра НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Точка роста

Распространение коронавируса и режим самоизоляции увеличили спрос на дистанционные услуги. По данным Гарвардского университета, объем амбулаторных приемов в США, например, сократился на 60%, посещения пунктов первичной медпомощи — на 49%. Российские медорганизации в соответствии с приказом Минздрава РФ от 19 марта 2020 года также получили возможность переносить сроки плановых госпитализаций и операций, а первичную медпомощь пациентам с симптомами ОРВИ рекомендовано оказывать на дому.

По данным сервиса для клиник ONDOC, более 70% частных клиник в России намерены вести удаленные приемы в условиях карантина и более 20% — оказывать телемедицинские консультации по вопросам коронавирусной инфекции.

Мировой объем инвестиций в телемедицинские проекты за первый квартал 2020 года, по данным VEB Ventures, вырос в 3,6 раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года и достиг $788 млн. Инвестиции в российский рынок в ближайшую пятилетку увеличатся на 116%, до ₽96 млрд.

Дистанционное взаимодействие врачей в том или ином виде осуществлялось в нашей стране еще более 20 лет назад, например в 1995 году в санкт-петербургской Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова прошла первая телемедицинская консультация. Но телемедицина по сценарию «врач — пациент» стала активно развиваться только последние три года. Разработка в 2017 году закона о телемедицине и вступление его в следующем году в силу привлекла в отрасль крупных инвесторов, в том числе немедицинские компании: Сбербанк, «Яндекс», девелоперскую группу «Ташир» и др. В 2017–2020 годах суммарный объем венчурных инвестиций в телемедицинские компании в РФ составил более ₽2 млрд, по данным VEB Ventures. В ближайшие два года собственно структура ВЭБ.РФ, например, намерена вложить ₽1 млрд в развитие телемедицинских проектов «Доктор Рядом».

ПРИКАЗ 20.12.2000 Москва №444 О создании Координационного совета Минздрава России по телемедицине

С целью координации и оптимизации работ по созданию и внедрению телемедицинских технологий в систему управления здравоохранением и охрану здоровья населения Российской Федерации, совершенствования лечебно-эвакуационных мероприятий при чрезвычайных ситуациях, обучения и повышения квалификации медицинских работников

ПРИКАЗЫВАЮ:

• Создать Координационный совет Министерства здравоохранения Российской Федерации по телемедицине в системе здравоохранения Российской Федерации (приложение №1).
• Координационному совету в своей работе руководствоваться положением (приложение №2).
• Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Министр Ю.Л. Шевченко

Цели национального проекта РФ «Здравоохранение»:

1. Снижение смертности населения трудоспособного возраста.
2. Снижение смертности от болезней системы кровообращения.
3. Снижение смертности от новообразований.
4. Снижение младенческой смертности.
5. Ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях.
6. Обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год.
7. Обеспечение оптимальной доступности для населения медицинских организаций.
8. Оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
9. Сокращение времени ожидания в очереди.
10. Упрощение записи на приём к врачу.
11. Увеличение объёма экспорта медицинских услуг.

Федеральный уровень

На уровне Российской Федерации телемедицинский центр Министерства здравоохранения России должен обеспечивать:

• связь с окружными координационными советами по здравоохранению, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, с ФОМС, с ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем здравоохранения;
• информационную поддержку ситуационного управления здравоохранением на основе текущего контроля основных медико-демографических показателей состояния здоровья и эпидемиолого-экологических данных;
• оперативное управление организацией медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
• информационное взаимодействие Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФОМС, медицинских служб других министерств и ведомств.

Что такое телемедицина

Телемедицина или дистанционная медицина подразумевает предоставление услуг и консультаций на расстоянии. С помощью информационно-коммуникационных технологий происходит обмен информацией не только между пациентом и врачом, но и между двумя медицинскими сотрудниками.

В России телемедицину легализовали в 2018 году. Теперь консультации проходят на вполне законном основании, если они соответствуют требованиям Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ.

В марте 2020 года депутаты государственный думы предложили внести в него ряд поправок, но пока что проект не утвердили, поэтому работайте в соответствии со старыми правилами.

Проект поправок в закон о телемедицине

Обратите внимание! В России телехирургия, имитационное моделированием, а также интеллектуальные системы принятия решений пока что не регламентируются законом.

Единственный недостаток телемедицины — пациенты не могут рассчитывать на получение справок и больничных листов. Возможно, что в скором времени ситуация изменится.

Какие направления телемедицины легализованы в РФ:

• Дистанционное консультирование между медицинскими работниками или между врачом и пациентом. В ходе первичной телеконсультации медик имеет право собрать анамнез, выслушать жалобы, порекомендовать очный прием или назначить диагностическое исследование. При этом нельзя заочно устанавливать диагноз, расшифровать изображения, назначать лечение и т.д.
• Удаленный контроль за состоянием здоровья пациента с помощью специальных медицинских приборов, которые измеряют значимые показатели и передают данные в организацию. После их изучения врач вправе корректировать лечение или приглашать на внеочередное обследование.

Шпаргалка: характеристика направлений телемедицины

Контроль качества телемедицинских услуг

Скажите врачам вносить записи о проведенных телеконсультациях в бумажную или электронную медицинскую карту пациента наравне с отметками об очных приемах. Ведите записи разговоров и переписки с пациентами. Такой подход позволит поддерживать качество оказания услуг на оптимальном уровне, избежать разбирательств.

Чек-лист для внутреннего контроля качества телеконсультаций «пациент — врач»

Используйте в работе: Чек-лист: качественная телеконсультация пациента по COVID-19

Назначьте ответственного за контроль качества оказания медицинских телеконсультаций. В роли него может выступать врач-эксперт, который хорошо разбирается в методологии, правовых аспектах и особенностях консультирования пациентов. Поручите эксперту аудит. Пусть он выборочно просматривает записи телеконсультаций, протоколы, назначения, карты пациентов. В идеале, он должен анализировать минимум 10% оказанных услуг.

Изучите результаты аудита. Если вы заметите, что врачи совершают много ошибок, разработайте мероприятия по улучшению качества оказания медицинских услуг. Проведите дополнительные инструктажи, отправьте работников на обучение, например, в другую клинику, которая успешно проводит телеконсультации.

Пересмотрите сценарии, рекомендации, при необходимости — нозологии и противопоказания. Если вы видите, что проблема не в том, как организован телемедицинский прием, а в отношении врачей к нему, применяйте административные меры.

Учитывайте, что специалисты Росздрава не проверяют, как организован телемедицинский прием и внутренний контроль, но всегда рассматривают жалобы пациентов на некачественные услуги.

ОБОСНОВАНИЕ

В течение 2020 г., прошедшего под эгидой пандемии COVID-19, значительно вырос интерес к телемедицине в широком смысле слова: от возможности «бесконтактного» общения с врачом до использования технологий искусственного интеллекта в описании результатов мультиспиральной компьютерной томографии . Согласно терминологии действующего в Российской Федерации законодательства, под телемедициной понимают возможность оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий путем проведения консультаций и консилиумов, а также дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента .

Сама идея использования многочисленных информационных технологий для улучшения организации здравоохранения не нова. Так, первые частные случаи применения радио, телеграфа и телефона в медицинских целях относятся к 1850–1920 гг. Впоследствии в том или ином виде телемедицинские технологии использовались многими странами и отдельными медицинскими учреждениями, однако это не носило систематический характер, также не была в достаточной степени готова техническая и законодательная база . В Российской Федерации однозначная легализация телемедицинских технологий произошла с выходом Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н, в котором сформулирован Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий . С этого момента отмечается неуклонный рост объема рынка телемедицины в России: так, в 2017 г. он составил 2677,17 млн руб., в 2018 г. — 3735,0 млн руб., а в 2019 г. — 4399,0 млн руб. .

В 2020 г. в связи с пандемией COVID-19 отмечалось снижение доступности плановой медицинской помощи для населения во всем мире. В Российской Федерации схожие проблемы наблюдались и вне пандемии: так, согласно данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в 2016 г. проблему недоступности медицинских услуг отмечал каждый четвертый респондент . В связи с этим закономерно был отмечен и рост интереса к телемедицине как со стороны профессионального сообщества, так и со стороны пациентов .

Согласно Федеральному закону № 323 , оплачивать телемедицинские консультации (ТМК) можно из всех источников: ОМС, ДМС, личных средств граждан. Многие клиники предлагают ТМК в рамках платных медицинских услуг; в то же время телемедицина в рамках программы государственных гарантий реализована далеко не во всех регионах. Несмотря на успешное функционирование компонента «Телемедицинские консультации» подсистемы Федеральной электронной регистратуры Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, обеспечивающего проведение консультаций «врач-врач» между специалистами из регионов и врачами федеральных центров, наиболее востребованный сегмент — консультации «врач-пациент» — остается нереализованным. В некоторых регионах тарифы на онлайн-прием врача-специалиста разработаны (например, согласно тарифным соглашениям ТФОМС в 2020 г. в Брянской области ТМК стоила 406,43 руб. ), однако не уточняется, что именно входит в понятие ТМК. В других регионах тарифы не разработаны: например, в Москве, несмотря на активную работу телемедицинских центров по наблюдению за пациентами с COVID-19, ТМК не были внесены в тариф ОМС на 2021 г. .

В то же время телемедицинские технологии являются уникальным инструментом, позволяющим пациентам с хроническими заболеваниями систематически наблюдаться у лечащего врача. Так, применение ТМК достоверно улучшает контроль гликемии по сравнению с традиционными консультациями , в частности, у детей  и пожилых ; позволяет достичь большего снижения веса у пациентов с ожирением . Обсуждаются перспективы телемедицины в аспекте различных заболеваний щитовидной железы . Однако на сегодняшний день информации, которая бы позволила эффективно интегрировать телемедицину в ведение пациентов с различными эндокринопатиями, недостаточно. Отсутствует информация об оптимальном формате и частоте ТМК, эффективности дистанционных образовательных программ для пациентов. Исследования, касающиеся удовлетворенности пациентов таким видом консультаций, также сильно лимитированы .

В связи с этим ценным представляется опыт ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, экспертного учреждения в области эндокринопатий и ассоциированных с ними состояний.

Цели и задачи телемедицины

Некоторые ошибочно считают, что “телемедициной” называют медицинские передачи, которые показывают по телевизору, однако это неверно. Телемедицина подразумевает использование информационно-коммуникационных технологий для оказания медицинской помощи и консультаций. Больному необязательно находиться рядом с врачом, чтобы получить необходимую информацию. Такой подход в целом расширяет возможности как врачей, так и пациентов.

Пациенты получают возможность напрямую обратиться к светилам медицины, находясь на даже на другом континенте, а врачи могут получить консультацию коллег по поводу нестандартных или сложных случаев болезни. Использование телемедицины поддерживает и ВОЗ. В определении, принятом Всемирной Организацией здравоохранения, выделено сразу несколько задач телемедицины:

• предоставление медицинских услуг в условиях, когда расстояние является критическим фактором;
• обмен информацией между работниками здравоохранения в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм;
• проведение исследований и оценок;
• обеспечение возможности непрерывного образования медицинских работников.

В целом возможности телемедицины расширяются вместе с развитием информационных технологий. В отличие от классической медицины, телемедицина быстрее адаптируется к потребностям общества и использует все доступные каналы, средства и форматы коммуникации, чтобы быть ближе конечному потребителю, за счёт этого обеспечивается такой существенное увеличение аудитории людей, которые хотя бы раз прибегали к телемедицине.

Импортозамещение в сфере медицины и фармацевтики

Одной из причин акцентированного внимания правительства к стимулированию роста отечественной фарминдустрии является курс на импортозамещение лекарственных средств. Эта тема проходит красной нитью через всю программу. Общий вектор таков — как можно больше производить самим, как можно больше экспортировать и меньше импортировать.

В частности, эта тема фигурирует во второй и третьей частях ГП РФМП, где изложены приоритеты, цели и задачи госпрограммы. Отмечается, что её реализация позволит осуществить импортозамещение в части производства социально значимых препаратов и ЖНВЛП, а также ИМН.

Импортонезависимость — в части фармсубстанций, препаратов перечня стратегически значимых ЛС, низкомаржинальных, но востребованных отечественной системой здравоохранения препаратов — стоит на первом месте в числе приоритетов новой госпрограммы. Предусмотрено, в частности, расширение производственной номенклатуры основных действующих веществ (активных фармсубстанций), а также сырьевых ингредиентов, необходимых для их производства в целях обеспечения лекарственной безопасности страны.

В ГП РФМП указан следующий ориентир. К концу 2030 г. ожидается увеличение до 90 % доли стратегически значимых лекарственных средств, полный цикл производства которых осуществляется на территории России. Напомним, что их полный список содержится в Распоряжении Правительства РФ от 06.07.2010 № 1141‑р.

Уровень Федеральных округов

На региональном уровне (Федерального округа) телемедицинский центр должен обеспечивать представителю Минздрава России и окружному координационному совету по здравоохранению:

• связь с Минздравом России и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, а также с ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем здравоохранения Федерального округа и управления в повседневной деятельности;
• оперативное управление организацией медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
• информационно-технологическую поддержку в части анализа состояния санитарно-эпидемиологического благополучия населения и принятия управленческих решений.

Как организовать консультации и мониторинг за состоянием здоровья пациентов

Подготовка к первичному телемедицинскому приему

Перед началом проведения телемедицинских консультаций составьте список синдромов, нозологий, состояний, при которых врачи будут работать с пациентами. Ограничьтесь 30-50 позициями. Не включайте в список состояния, которые угрожают жизни человека, чтобы минимизировать риски для клиники и медицинских работников. Утвердите список приказом, оформите в виде внутренних правил или отразите в документации при описании бизнес-процессов.

Справка: взрослое население чаще всего обращается за телемедицинской помощью с ОРВИ, бронхитом, герпесом, заболеваниями мочеполовой системы. Детей записывают на прием с кожными заболеваниями, ОРВИ, лихорадкой, нарушениями в работе ЖКТ.

Определите список противопоказаний и внедрите систему скрининга. Это может быть предварительное общение с медсестрой, чат-ботом или заполнение анкеты. Используйте базовый функционал системы или установите специальные программы на сайте больницы.

Схема работы с первичными пациентами с помощью телемедицинских технологий

Подготовьте сценарии опроса для каждого состояния. Оформите их в виде алгоритма, в который входят базовые и специальные вопросы, указания, когда запрашивать у пациента дополнительные данные. Не забудьте включить в сценарии точки завершения процесса. Когда цель достигнута, врачу нет смысла тратить время на общение с пациентом до получения результатов обследования.

Дайте врачам указания касательно оказания экстренной помощи.

Пример: Если пациент жалуется на температуру выше 39 градусов, сильную одышку, боли в животе, грудной клетке или других частях тела, к нему нужно направлять автомобиль скорой медицинской помощи. В этом случае телемедицинские услуги не помогут, а от действия медика будет напрямую зависеть жизнь и здоровье больного. Чем слаженнее и оперативнее поведут себя врачи, тем больше шансов на благоприятный исход.

Опирайтесь в работе на Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий

Подготовка к проведению повторных телеконсультаций

Повторные телеконсультации ничем не отличаются от обычных приемов, так как врач уже знает, чем болен человек, видит его анализы и результаты других исследований. Несмотря на это, вы должны подготовиться к их проведению.

Начните с составления перечня нозологий, синдромов и т.д. Он может быть шире, чем при первичных телемедицинских консультациях. Например, в него можно включить хронические заболевания, их последствия и т.д.

Пропишите информацию о противопоказаниях и побочных действиях препаратов в сценарий опросов. Объясните подчиненным, что в случае выявления побочных действий лекарственных средств рекомендован очный прием, а не их заочная замена в ходе телемедицинских консультаций. Это связано с тем, что врач может недооценить тяжесть пациента, что приведет к летальному исходу или стойкой утрате здоровья.

Используйте опросник для определения результативности телеконсультаций, чтобы своевременно выявить имеющиеся недоработки и устранить их

Подготовка к телемониторингу пациентов

Подготовьте методические рекомендации для медиков, на основании которых они разработают программу наблюдения за пациентами. В целом она не должна отличаться от той, что они используют в поликлинических условиях. Кроме того, создайте центр мониторинга. Прикрепите к нему медсестер, которые будут контролировать показатели, экстренно оповещать врачей в случае серьезных отклонений.

Купите или возьмите в лизинг нужное количество медицинских приборов. Раздайте их пациентам. Попросите медсестер научить пациентов пользоваться ими. После подключения пациентов к приборам, проверьте, все ли работает хорошо. Будьте особенно внимательны в первое время — отслеживайте все биометрические показатели.

Тариф на врача

Еще один серьезный сдерживающий фактор — отсутствие единой системы расчета тарифов на дистанционные медуслуги. В рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) некоторые телемедицинские услуги предоставляются только в рамках отдельных пилотных проектов по разработанным региональными властями тарифам. Например, в прошлом году тариф онлайн-приема врача-специалиста в Краснодарском крае составлял ₽410,78, в Ямало-Ненецком АО — ₽1600, в Свердловской области — ₽685.

Порядка 90% медицинской помощи оплачивается по ОМС, поэтому, пока в системе страхования не появятся коды для оплаты врачам телемедицинских услуг, внедрение технологий будет буксовать, говорит руководитель направления цифровой медицины «Инвитро», член экспертного совета по информационно-коммуникационным технологиям Минздрава РФ Борис Зингерман.

Пациенты в регионах, по его словам, рассчитывают на телемедицину: «Хронические пациенты выступают за получение дистанционного продления своих рецептов. А молодые мамы хотели бы выяснить, что происходит с ребенком прямо здесь и сейчас».

Однако неравномерность покрытия страны высокоскоростным интернетом и оснащения необходимым аудио— и видеомедоборудованием также ограничивает распространение технологии. По данным исследования уровня информатизации и автоматизации в 79 субъектах, проведенного в прошлом году Аналитическим центром при правительстве РФ, в 56% регионов отсутствуют программы цифровизации. При этом для 75% здравоохранение — приоритетная отрасль для внедрения сквозных цифровых технологий.

По данным Счетной палаты РФ, в 2017 году технологиями дистанционной медицинской помощи были охвачены только 17 регионов, в 2018-м — 19. Форсировать развитие телемедицины позволит создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), заявляли ранее аудиторы. Система должна заработать по всей стране до конца 2024 года.

Уровень субъектов Российской Федерации

На уровне субъекта Российской Федерации телемедицинский центр должен обеспечивать органам управления здравоохранением, органам государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации и территориальным фондам ОМС:

• связь с Минздравом России, ФОМС, окружным координационным советом по здравоохранению, органами управления здравоохранением и органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора городского и районного уровней, ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем территориального здравоохранения и управления в повседневной деятельности;
• головные функции в отношении региональной (внутритерриториальной) телемедицинской сети;
• оперативное управление медицинской помощью в чрезвычайных ситуациях;
• текущий контроль эпидемиологической ситуации, младенческой смертности и других показателей состояния здоровья детского и взрослого населения, необходимых для оперативного анализа ситуации и принятия управленческих решений;
• информационное взаимодействие с ТФОМС.